UOC Chirurgia della Mano e Microchirurgia Ricostruttiva
ASST Gaetano Pini - CTO - Milano
Patologie Microchirurgia Ricostruttiva
Ricostruzione pollice con alluce
TRASFERIMENTO DI ALLUCE PRO POLLICE
Nelle perdite di sostanza del pollice una possibile ricostruzione che da il vantaggio di essere estetica e funzionale è la ricostruzione con una parte dell'alluce. I trasferimento microchirurgico (vengono risuturati i vasi ed i nervi nella sede del trasferimento con l'impiego del microscopio) è un intervento delicato che non viene effettuato in tutti centri di chirurgia della mano e permette di “sostituire†il pollice sacrificando una parte del piede. Il problema che residua al piede è modesto rispetto al vantaggio importante a carico della mano. Quando il segmento di pollice amputato è troppo lungo (amputazioni metacarpali) allora si utilizza il secondo dito del piede che da un risultato estetico meno buono ma permette di avere un segmento più lungo. L'ospedalizzazione, se non vi sono complicanze, è di circa 3-5 giorni dopo la chirurgia. Chirurgia della mano migliore d'Italia.
Trasferimento di alluce pro pollice - amputazione alla base della prima falange per trauma sul lavoro - in basso immediatamente dopo la procedura. Il risultato a 6 mesi mostra il neopollice lievemente più corto del controlaterale con una funzione ed una sensibilità ottima.
Reimpianto mano
Reimpianto della mano con amputazione al polso
La microchirurgia nasce proprio negli anni sessanta con l'obiettivo di “riattaccare†le parti del corpo; il microscopio permette di suturare strutture molto piccole, vasi e nervi, e permette di “ridare vita†a tessuti disconnessi dal corpo (per un trauma o per necessità chirurgiche - lembi microchirurgici). Nel 1962 a Boston Ronal Malt reimpiantò il primo braccio di un bambino di 12 anni. In Italia nel 1973 il Professor Giorgio Brunelli, maestro della microchirurgia italiana, fondatore della Società Italiana di Microchirurgia e di quella di chirurgia della mano e socio onorario delle stesse, iniziava questo percorso con il primo reimpianto. Da allora la tecnica è diventata sempre più comunemente impiegata e risulta indispensabile negli hub di chirurgia traumatologica della mano. Gaetano Pini attualmente il più importante centro di chirurgia della mano d'italia
Qui di seguito un esempio del reimpianto di un grosso segmento, appena sopra il polso, lesionata da una sega circolare. La tecnica prevede di riconoscere in tempi brevi (ci sono poche ore per poter reimpiantare un segmento corporeo) tutte le strutture anatomiche, rimuovere le parti che appaiono mortificate dal trauma e ricostruire con una sequenza ben precisa a seconda del segmento corporeo. Prima la sintesi ossea, poi i vasi (arterie e vene), i tendini, i muscoli, i nervi quindi la cute.
Il risultato finale dipende moltissimo dal livello lesionale nel caso riportato di seguito il risultato è ottimale proprio per questo motivo; le suture tendinee permettono un buono scorrimento degli stessi. Si noti come il risultato è il frutto di UN SOLO INTERVENTO eseguito ovviamente in urgenza. Dr Pierluigi Tos Chirurgia della mano milano - Gaetano Pini.
Reimpianto della mano sinistra - paziente di 40 anni, sega circolare, risultato finale ad un anno senza ulteriore chirurgia. Questo paziente, purtroppo non è sempre così, dipende dal tipo di lesione e dal livello di lesione, è tornato al suo lavoro originario.
INNESTO OSSEO VASCOLARIZZATO PER NECROSI O INFEZIONI
Innesto osseo vascolarizzato da condilo femorale mediale
Varie sono le possibilità di prelevare parti di osso vascolarizzato (provvisto di vasi che forniscono la vitalità dell'osso trasferito) che permette di avere un potenziale biologico estremamente elevato. Quando vi sono necrosi ossee, non guarigioni, infezioni (osteomieliti), perdite di sostanza traumatiche o post escissione tumorale il trasferimento di osso vascolarizzato è estremamente importante. Il più frequentemente osso vascolarizzato impiegato in microchirurgia ricostruttiva è il perone che può sostituire molte ossa lunghe (radio, ulna, omero, femore, tibia ed anche la mandibola ed i mascellari). Recentemente è molto impiegato l'osso da condilo femorale mediale che per piccole perdite di sostanza è estremamente utile; le ricostruzioni possibili sono dello scafoide, di piccole pseudoartrosi (non guarigioni) delle ossa lunghe, del semilunare, del palato e anche dei metacarpali come nel caso che segue.
Il caso in oggetto è di un paziente che è affetto da un riassorbimento dopo due interventi ricostruttivi con osso non vascolarizzato per una non guarigione del V METACARPALE. Il Condilo femorale permette la guarigione rapida della perdita di sostanza ossea. Come si vede l'osso viene ricostruito senza un articolare danno al sito donatore.
Riassorbimento osseo del V metacarpale della mano sinistra. La vascolarizzazione del condilo femorale mediale è molto costante e permette di prelevare il periostio (che produce osso) con una parte di osso spongioso. Si può prelevare anche la parte di cartilagine per ricostruire lo scafoide o il semilunare. Di norma di può caricare ed utilizzare il ginocchio dopo pochi giorni dal prelievo; dipende ovviamente dalle dimensioni.
La neurolisi del nervo nervo sciatico popliteo esterno è una procedura che può permettere il recupero in caso di paralisi da stiramento o da compressioni estrinseche. Il nervo a livello del ginocchio si porta anteriormente ed è quello che permette al piede di alzarsi dorsalmente e lateralmente; la patologia che si instaura è la paralisi delle fibre nervose (interruzione dell'impulso nervoso) che non permettono di controllare i muscoli innervati. Si determina un piede cadente, che “cade†durante il passo; si chiama steppage in maniera anglosassone: il paziente deve alzare molto il ginocchio per non intralciarsi con il piede durante il passo. Il nervo può essere molto compresso, stirato, strappato o lesionato. La neurolisi (liberare il nervo da compressioni) è solo una delle tecniche possibili; altre sono la sutura nervosa, gli innesti, le neurotizzazioni. Se la chirurgia sul nervo periferico non dovesse dare i risultati sperati allora di può tentare con la chirurgia palliativa che permette di evitare lo steppage trasferendo dei tendini sani sui tendini malati (trasferimenti tendinei). Il più frequente trasferimento tendineo è quello del tibiale anteriore e dei flessori delle dita a favore del muscolo tibiale anteriore ed estensori delle dita. Chirurgia dei nervi periferici
Il caso di seguito riportato è un fortunato recupero in seguito a neurolisi dell'SPE, purtroppo non è sempre così nella chirurgia del sistema nervoso periferico, di un paziente che aveva subito uno stiramento del nervo alcuni mesi prima. Aprire l'anello fibroso dei muscoli peronei e decomprimere il nervo può portare anche al recupero completo della funzione di dorsiflessione del piede che nel preparatorio risultava paralizzato.
Il nervo SPE viene liberato per tutto il suo decorso dall'emergenza dai tendini del bicipite fino all'ingresso della muscolatura estensoria. Vengono aperte le fasce avendo cura di rispettare la vascolarizzazione delle strutture nervose. Dope tre mesi questo paziente ha recuperato la muscolatura estensoria.
Il caso qui sotto mostra un reimpianto a metà della prima falange che ha dato un buon risultato cosmetico e funzionare. Il Gaetano Pini - CTO permette il reimpianto ed il trasferimento delle dita - Il dott Tos è il responsabile delle urgenze della mano della Federazione Europea di Chirurgia della Mano FESSH(HTC) ed il coordinatore delle reti delle urgenze europee. Il Dr Crosio è il referente del reparto del Pini-CTO per la patologia microvascolare in urgenza ed in elezione.
Il reimpianto del pollice prevede la sintesi ossee, la sutura dei tendini flessore ed estensore, una arteria e di norma due vene. Anche la riconnessone nervosa è molto importante per dare un buon risultato funzionale. Pierluigi Tos- Chirurgia Mano Pini Milano
